医改引领全程监管阳光用药

医改引领 全程监管 阳光用药

白下区纪委、卫生局

2009 年4 月，党中央国务院出台了《 关于深化医药卫生体制改革的意见》 ，绘就了药品供给保障体系改革的蓝图。当年8 月，江苏省推出了以省为单位，实行药品网上集中采购的新政策。面对新形势、新任务，市纪委提出了“政府主导、集中采购、全程监管、深化托管”的新思路、新要求。白下区纪委、卫生局联系自身实际，自2009 年9 月起，认真落实上级指示和要求，积极探索深化药房托管的新实践，建设了与省集中采购网对接，以信息化、集成化为手段，以“八个统一”为内容，以制度管理、全程监管为保障的药房托管新模式。

一、主要做法

深化药房托管表达在“一个主导、两个平台、三个集中、四网合一、五项制度”的体系建设上。

坚持政府主导，统一工作标准。深化药房托管创新实践是在政府主导下进行的。一是成立统一的组织。区纪委和卫生局联合成立了区深化药房托管领导小组、药事服务指导小组、药品购销监管小组和信息化平台建设技术攻关小组等组织，制定了工作目标、责任要求和实施细则。各基层单位也成立了相应组织，及时处理深化药房托管改革遇到的新情况、新问题。二是制定统一的政策。新医改方案提出了四个体系建设，重点是药品购销体系。据此特点，区纪委、区卫生局联系白下药房托管的实际，在积极对接省网集中采购平台，深化药房托管实践的同时，制订出台了《 白下区药品网上集中采购暨深化药房托管工作方案》等文件，从政策层面诠释新医改的要求。三是落实统一的标准。区卫生局成立了全区医疗卫生信息化

管理中心，区药品、耗材、饮片网上集中采购中心，区卫生系统财务决算中心。在此基础上，制定了药品集中采购实施方法、药品目录准入管理细则、货款统一结付管理制度、网上集中监管准入制度等一系列制度和标准，实现标准操作、制度管理。

引入信息技术，打造工作平台。引入信息技术，建设信息化管理和集成化保供系统，为托管工作工作平台。一是建设托管信息化管理系统。作为网上集中采购和药房托管的基本操作平台，是保障托管工作布局合理、流程科学、环节紧凑、终端到位的信息共享软件系统，是对药品的采购、配送、使用各环节适时监管的系统技术集成。该系统实现了与省网、区采购中心、医疗机构HIS系统和中标企业的无缝对接。二是建设供给集成化管理系统。作为中标企业内部建立的、以药品物流一体化为核心的信息平台，是保障以订单为导向、以药事服务集成化供给链为特征的信息共享软件系统，是通过集成化供给链实现集中采购、统一配送、统一结算的系统技术集成。该系统实现了流通效率最大化，药品供给保障系列化。

实行三个集中，设定工作模式。建设“网上集中采购、全区集中托管、全程集中监管”的工作模式，实现工作集中统一。一是实行网上集中采购，药品准入阳光标准。在省级目录的基础上，由区药事委员会统一制定区域药品目录，执行全省统一价格。对目录内的用药，通过区域信息化系统自动生成采购订单，直接传送至中标企业。对目录外的用药，通过区域信息系统，向区采供监管中心提出申请，经药事委员会审批后，由区采购中心向中标企业发送采购订单。二是实现全区集中托管，药品流通阳光标准。区集中采购中心采取公开招标的方法，对经营配送能力强、公司信誉较好、有托管经验、能提供药事服务的企业进行遴选，被选定的企业负责对全区

的药品、耗材、饮片实行统一托管配送，形成了一家公司托管全区“三大件”的新模式。三是适时全程集中监管，药品使用阳光标准。阳光监管是阳光采购和流通的保证和落实。利用区域信息系统对整个购销过程实行全程动态监管，实现了对终端监管到位的新突破。即在政府监管部门、主管部门、医疗机构与医生工作站之间建立了联网联控的信息网络，实现了从宏观到微观点对点的适时监管，确保了监管全程透明，不留盲区。药房托管创新实践了两类三级监管模式，即对医生个人和医院两类群体实行从医院药剂科、院领导到政府部门的三级监管模式，通过区域信息系统可以实现实时动态监管医院的进销存数据、处方数据，并可以根据需要设置信息预警、定时定期生成统计报表。统计报表内容可以自行设定，如全区药品销量汇总表、全区医务人员处方总金额排名表、全区医生单处方金额排名表、全区药品月销量异常信息统计表、全区特需药品采购情况汇总表、全区网上网下采购药品销售比例表等。

构建四网模块，标准工作流程。建设采购网、配送网、结算网和监督网，形成“四网合一”布局，实现工作流程的统一标准。一是组建全区统一的采购网。作为采购主体，区集中采购中心，在得到需求指令后，经过省网采平台，向配送企业发出采购订单，并完成药品流通的全过程。二是组建全区统一的供给网。作为配送主体，中标公司在接收订单后，通过区域信息系统显示药品库存及物流配送状况，在药品送达医疗机构后，信息系统自动生成接收确认、应收应付款项等数据。三是组建全区统一的结算网。作为结算主体，通过南京市卫生局统一指定的商业银行结算平台，实现网上按月结算。四是组建全区统一的监督网。作为监管主体，通过区域信息系统适时监控省网采购、公司配送、医院进药、医生使用等环节的工

作情况。严格标准目录内药品网上采购，杜绝线下自采行为，减少目录外药品采购量，设定医生异常用药的预警告知警示，通过适时和定期的各类报表，有效减少处方外流，监控医院定期药品销量排行，并进行病种处方值分析，跟踪解决问题，减少不合格处方，构建全区统一的阳光监管。 落实多项制度，确保监管到位。为确保工作到位，必须建立和完善配套的管理制度，实行必要的绩效考核和奖惩兑现，到达标本兼治、促进工作的目的。一是建立严密的工作操作制度。包括药事委员会工作制度，药房托管工作制度，财务结算支付制度等。二是建立严格的监督管理制度。包括药品目录管理制度，处方管理制度，医德医风长效监管制度等。三是建立多样的考核评议制度。包括多种渠道受理投诉制度，行风评议制度，绩效考评制度，工作过失问责追究制度。 二、初步成效

深化药房托管改革，丰富和发展了“防腐、惠民、增效”的内涵，并实现了广度的拓展，深度的延伸，取得了初步成效。

一是严格把关，用药更加安全。一方面，药品准入更加严格。医疗机构根据国家基本用药目录，新农合目录、医保目录、本地区特种病等特点，制定统一的用药目录，实施集中采购，经过省网筛选、公司把关、中心选择、医院审核、全程监管等多个环节把关，最大限度的防止假冒伪劣药品的流入。另一方面，药品使用更为安全。实施统一价格，统一采购、统一配送、全程监管后，防止了不正当的利益驱使，最大限度的制约了“大处方”、“高价药”等问题的发生，实现了医务人员医德的回归，促进了临床合理用药。实行药房托管新模式以后，区属医疗机构平均处方额下降20%-30% , 抗生素联用率下降20% ，不合格处方率下降10%。

二是监管透明，防腐更加到位。一方面，“统一目录”切断不正当利益链。区深化药房托管领导小组根据标准严格制定准入药品目录，从根本上切断“回扣药品”与“处方权”之间的利益链，保证了药品准入阶段的阳光标准。另一方面，“电子平台”全程透明监管。以往的药品购销模式由于内部操作公开化较低，产生大量的暗箱操作。“四网合一”的电子操作平台实现了监管手段渗透到药品购销全过程，适时监测医生使用药品的品种、类型、数量和价格执行情况，并设置“不合格处方预警”程序，药事委员会及时进行分析评估，确保了药品销售终端监管到位。实行药房托管新模式以后，活动在医院的“医药代表”明显减少，就诊患者投诉举报率明显降低。

三是全程让利，惠民更加实在。一方面，药品价格普遍下降。药品集中采购、统一配送，缩短了药品供给链的长度，防止了多环节的利益分割，实现了药品价格由终端让利向全过程低价销售的平稳过度，保障了患者的权益。另一方面，促进医患关系改善。对“大药方”和“高价药”的制约，临床用药追求安全合理，加之药品价格的下降，减轻了患者经济负担，促进了医患关系的和谐。实行药房托管新模式后，区属医疗机构门诊人次药费同比下降了42.9% ，社区卫生服务中心满意度调查同比上升15%。

四是科学管理，购销更加高效。一方面，药品采购配送效率更高。改变了以往人力统计，手工下单，人工结算的人力密集型劳动模式，由信息系统根据药物目录自动生成采购定单，实现统一配送，自动结算，提高了药品采购配送的工作效率。另一方面，减少压缩了医院投入成本。引入信息化管理后，医疗机构药品库存减少，周转加快，杜绝了损失，腾出了紧张的医疗用房，药房管理人员能够抽身于药事服务工作，指导临床合理用

药，实现了工作职能的回归。实行药房托管新模式后，药品库存用房面积平均减少20 平米，部分医疗机构库存药品金额占当月药品销售总额约25% , 较以往30%比例有明显下降。 三、几点体会

在市纪委、市卫生局的指导帮助下，全区深化药房托管改革完成了设定的目标任务，在取得初步成效的基础上，形成了五点体会，为指导今后工作提供了借鉴。

深化托管改革要敢于在政策上创新。新医改方案从宏观上规定了药品供给保障体系改革的大政方针，具有普遍的指导意义。作为基层单位要坚决贯彻落实，坚持改革方向、目标、任务不动摇，又要敢于从实际出发，在国家宏观政策的指导下，积极探索符合本地实际的具体政策，解决衔接配套问题，深化药房托管提出的“政府主导、集中采购、全程监管、深化托管”既是要求，又是针对性很强的具体政策，是以创新的政策举措诊释、完善、补充医改方案，为国家药品供给保障体系的改革实施提供政策上的佐证。

建立托管模式要善于在体制上创新。新医改方案的核心是加强四个体系建设，重点和难点是重建药品供给保障体系，关键是从制度设定入手，标准工作模式。作为基层单位要遵循药品流通保障体系建设的总体要求，善于在最重要、最薄弱、最敏感的部位和环节上寻求突破。深化药房托管设定的“统一平台、统一目录、统一价格、统一招标、统一采购、统一配送、统一结算、统一监管、统一让利”标准，既是制度的设定，又是模式选择，是以局部、区域体系建设的完整统一，实现与宏观体系的无缝对接，形成相互支撑、互为补充的新格局。

改良托管方法要勇于在思路上创新。药品供给保障体系建设的是一项长期的、复杂的、艰巨的系统工程，改革的思路决定出路，作为基层单位要勇于解放思想、把握机遇，以思路的创新，推动面上工作的突破，丰富解决现实问题的手段，深化药房托管探索的“引入信息技术、打造系统平台、编制系统程序、实现网上操作”的思路，既是对信息技术成果的运用转化，又能最大限度的躲避人为因素的干扰，实现信息流、物流、资金流的信息化、适时化、标准化。

优化托管方式要重于在机制上创新。新医改方案提出的药品供给保障体系改革，是要求从根本上改变过去分散不定、各自为政、层层加码、暗箱操作的低效运行机制。作为基层单位要重于在药品流通方式上选择、过程上设定、环节上把关，深化药房托管形成的全区“集中托管、集中配送、集中监管”的运行机制，正是表达了流程合理、层次分明、便捷高效的运行机制。

强化托管管理要乐于在监管上创新。确保药品供给保障体系的实施，有赖于严格的制度设定、严格的管理保障，更有赖于严格的监管，保证各项工作落实到位。作为基层单位要乐于接受监管，设定并完善全方位、全部位、全领域、全流程的监管体系，深化药房托管的新突破，正是建立了“从宏观到微观、从始端到终端、从部位到环节”全部工作的阳光化的监管体系。