一、目的要求
1.掌握头静脉、贵要静脉的起始和行程。
2.掌握肌皮神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的走行和分布。 3.掌握肱动脉的走行、分支和分布。
4.掌握肘正中静脉与头静脉、贵要静脉吻合类型及应用意义。 5.了解滑车上淋巴结。
6.掌握肘窝的构成及其内容的排列关系。 7.掌握肘关节动脉网的构成。
8.了解浅层结构、前骨筋膜鞘构成及肌肉的配布。 9.掌握前臂前区血管神经束的构成、行径。
二、基本内容
1.体表标志 肱二头肌、肱二头肌腱，肱二头肌内、外侧沟，三角肌粗隆、肱骨内、外上髁，桡骨头。
2.浅层结构 浅筋膜、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、肋间臂神经、肘浅淋巴结。
3.深层结构
(1) 臂前区深层结构 肱二头肌、喙肱肌、肱肌，臂内、外侧肌间隔，臂前区骨筋膜鞘，肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经，肱动脉，尺侧上、下副动脉，肱深动脉。
(2) 肘前区深层结构 深筋膜、肱二头肌腱膜、肱二头肌腱、肱桡肌、肱肌、旋前圆肌、前臂外侧皮神经、桡神经、肱动脉、正中神经、桡动脉、尺动脉。
(3) 前臂前区深层结构 深筋膜、前臂前区骨筋膜鞘、屈肌支持带、前臂浅层诸肌、前臂深层诸肌、桡血管神经束、尺血管神经束、正中神经血管束、骨间前神经血管束、前臂屈肌后间隙。
三、解剖步骤及方法
(一) 尸位 取尸体仰卧位，上肢外展，手掌向前。
(二) 扪认体表标志 结合活体，逐一扪认各区的体表标志。 (三) 皮肤切口及剥皮
1.臂前下横切口 在肱骨内上髁连线的下方3～4横指处作一横切口。 2.腕前横切口 沿腕前近侧横纹绕腕做环形切口，切口勿过深。
3.臂前纵切口 从臂前上横切口中点至腕前横切口中点做一纵行切口，注意切口不可过深，以免损伤深面的结构。
4.将各皮片按剥皮法剥离后翻向两侧，显露浅筋膜。 (四) 浅筋膜的解剖观察
1.头静脉和前臂外侧皮神经 循已解剖出的头静脉,沿肱二头肌外侧沟向下追踪，修洁头静脉至前臂远端桡侧缘，保留头静脉，观察其在臂部、肘部及前臂的位置。在肘窝肱二头肌腱外上方，寻找穿出深筋膜与头静脉伴行的前臂外侧皮神经，向下追踪，可见其分布于前臂外侧浅层。
2.贵要静脉和前臂内侧皮神经 在肱二头肌内侧沟中部附近寻找贵要静脉，向上追踪至臂中份其穿入深筋膜处，向下追宗分离至前臂下部，观察其走行。在臂上部内侧寻找穿出深筋膜与贵要静脉伴行的前臂内侧皮神经，向下追踪可见其分为前、后两支，前支分布到前臂内侧皮肤，后支分布于前臂后内侧部皮肤。
3.臂内侧皮神经 循上次已解剖出的臂内侧皮神经向下追踪，可见其在臂内侧上部穿出深筋膜分布于臂内侧皮肤。
4.肘正中静脉 在肘前区的浅筋膜寻找修洁肘正中静脉，观察其类型。 5.肘浅淋巴结 在肱骨内上髁上方，贵要静脉附近寻找肘浅淋巴结。 6.前臂正中静脉 沿前臂中线寻找是否存在此静脉，并观察其注入部位。
7.浅筋膜的清除 保留已解剖出来的浅静脉和皮神经，细心清除臂前区、肘前区和前臂前区的浅筋膜，显露深筋膜。
注意：有时在头静脉的外侧有副头静脉，其由背面转至前面注入头静脉。有时在贵要静脉的内侧出现副贵要静脉，其向上行注入贵要静脉。
(五) 深筋膜的解剖观察
1.切开深筋膜 按原皮肤切口部位，从臂上部直至腕前区，沿前面正中纵行切开深筋膜，
在肘和腕前区各作一横切口，将深筋膜翻向两侧，显露其深面的肌层。在肘前区内侧，因有前臂肌群起于深筋膜，不宜剥开，可适当保留在肌肉表面，并且暂时保留肱二头肌腱膜。
2.臂与前臂内、外侧肌间隔 翻开深筋膜，观察深筋膜伸入臂前、后肌群之间，形成臂内、外侧肌间隔。查证它们共同形成臂前骨筋膜鞘，包绕肱二头肌、喙肱肌和肱肌。在前臂，深筋膜伸入前臂屈伸肌之间形成肌间隔，分别连于尺、桡骨，与两骨和前臂骨间膜形成前臂前骨筋膜鞘。
(六) 臂前区深层结构的解剖观察 1.臂前群肌
(1) 肱二头肌 向上追踪修洁肱二头肌，其以长头腱起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊结节间沟下行，其短头在内侧，起自于肩胛骨喙突。两头在臂中部汇合成一肌腹，向下移行为肱二头肌腱进入肘窝。在两头汇合处的稍下方横断肱二头肌肌腹。
(2) 喙肱肌和肱肌 喙肱肌起于肩胛骨喙突，肌纤维斜向外下方，止于肱骨中份内侧面，在肌上部前内侧有肌皮神经穿入该肌。将肱二头肌的两断端拉向两侧，可见位于该肌深面的肱肌。肱肌起于肱骨下段前面，其肌腱向下进入肘窝止于尺骨粗隆。在肱二头肌与肱肌之间有肌皮神经从内上向外下走行。
2.臂前区血管神经束
(1) 剖查肱动脉 沿腋动脉向下清理，在肱二头肌内侧沟中寻出肱动脉。从大圆肌下缘水平，向下追踪修洁肱动脉至肘窝，寻找其下列分支：A、肱深动脉：查证于肱动脉起始部附近后外侧壁发出的肱深动脉及其伴行静脉，此动脉与桡神经伴行穿肱三头肌长头与内侧头之间进入臂后区；B、尺侧上副动脉：于臂中份喙肱肌止点平面起自肱动脉，与尺神经伴行，向下后方穿臂内侧肌间隔至臂后区；C、尺侧下副动脉：于肱骨内上髁上方约5cm处，寻找自肱动脉发出的尺侧下副动脉，此动脉下行分前、后两支到肘部。
(2) 剖查肱静脉 在肱动脉的内侧及外侧可见到有两条肱静脉伴行，修洁并观察贵要静脉的注入部位。
(3) 正中神经 自腋窝向下追踪正中神经，可见其与肱动脉伴随走行于肱二头肌内侧沟。在臂上部，正中神经位于肱动脉前外侧，在臂中份，正中神经斜越过肱动脉前方(亦有少数位于肱动脉后方)至其内侧走行，向下追踪至肘窝。正中神经在臂部通常无分支。
(4) 尺神经 从腋窝臂丛内侧束向下追踪尺神经，可见尺神经穿臂内侧肌间隔到臂后区，注意观察其与尺侧上副动脉的伴行关系。
(5) 肌皮神经 从臂丛外侧束向下追踪肌皮神经，可见其穿喙肱肌后至肱二头肌深面，
分支分布到臂前群肌，其终末支于肱二头肌与肱肌之间行向外下方于肱二头肌外侧沟的下端穿深筋膜至浅层即更名为前臂外侧皮神经。
(6) 桡神经 用剪刀或止血钳的张开力，横向将肱肌外缘与肱桡肌分开(于肘关节略屈曲时易进行)，寻找穿行于两者之间深面的桡神经及其与之伴行的桡侧副动脉（肱深动脉终支）。
(七) 肘前区深层结构的解剖观察
1.肘窝境界 清除肘窝内的疏松结缔组织，找到肱二头肌腱，沿肱二头肌腱内侧缘，靠近尺侧剪断肱二头肌腱膜，将其翻向内下方剥离并去除深筋膜，修洁肱桡肌及旋前圆肌，暴露肘窝。观察肘窝的构成。
2.肘窝内容
(1) 肱动脉及其分支 在肱二头肌腱内侧向下追踪肱动脉至桡骨颈平面可见其分为桡动脉和尺动脉。注意两动脉分叉处分布有肘深淋巴结，观察后可清除。追踪桡动脉至肘窝尖处，追踪尺动脉至其穿入旋前圆肌深面处。
(2) 桡神经 在肘窝外上方，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌拉向外侧，在该二肌与肱肌之间寻找桡神经。在此处稍加寻找桡神经主干发出至肱桡肌及桡侧腕长伸肌的分支。约在肱骨外上髁前方或稍下方处，桡神经分为浅、深二支。深支在肱桡肌覆盖下，从旋后肌上缘处穿该肌进入前臂后区；浅支在肱桡肌的深面下行，达前臂前区。
(3) 正中神经 沿肱动脉内侧向下追踪正中神经至其穿旋前圆肌两头之间，寻找正中神经向内侧发出至前臂浅层的旋前圆肌、桡侧腕屈肌和指浅屈肌的分支。
(4) 肘窝各结构位置排列关系 以肱二肌腱为中心观察肘窝各结构的位置排列关系。 (八) 前臂前区深层结构的解剖观察 1.前臂前群肌浅层
(1) 肱桡肌 修洁肱桡肌，查证其起自肱骨外上髁及臂外侧肌间隔，止于桡骨茎突。 (2) 自屈肌总腱起始的浅层肌 在肘窝复查旋前圆肌，清理其边缘，向外下追踪其肱、尺两头合并(中间有正中神经穿过，勿损伤神经)，止于桡骨中部外侧面及后面。查证位于旋前圆肌尺侧的桡侧腕屈肌，钝性分离其边缘，向远侧追踪其肌腱于桡动脉内侧入腕掌侧部。查证掌长肌肌腹细小，位于桡侧腕屈肌尺侧，其肌腱窄长呈扁带状，向远侧经腕部入掌。清理尺侧腕屈肌边缘，用剪刀或刀柄向近侧端钝性分离其起始部，将其与深面结构分离，向远侧追踪其肌腱经腕尺侧入腕掌侧面止于豌豆骨。
(3) 指浅屈肌 腕屈曲，将桡侧腕屈肌和掌长肌与其深面结构钝性分离，并将此二肌拉
向两侧，显露其深面的指浅屈肌，查证该肌肌腹宽扁向远端分为四条肌腱经腕管入手掌。
2.前臂前区血管神经束
(1) 桡血管神经束 将肱桡肌拉向外侧，从肘窝向下修洁追踪桡血管和桡神经浅支，查证二者于前臂近侧1/3相距较远；中1/3桡神经浅支伴行于桡血管外侧；近中、下1/3交界处桡神经浅支经肱桡肌腱深面转至前臂区，桡动脉与伴行静脉继续下行于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，于腕部发出掌浅支，追踪观察到皮肤切口处，桡动脉主干经桡骨茎突下方，斜经拇长展肌和拇短伸肌腱深面转向手背。注意桡动脉在桡骨茎突前方位置最表浅，位于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，在自己腕部查证其位置，可摸到桡动脉的搏动。
(2) 正中神经和骨间前神经血管束 自肘窝向下追踪正中神经，沿正中神经主干插入止血钳，将旋前圆肌浅头切断并翻向外下方，显露穿该肌两头之间的正中神经。用刀柄或止血钳将指浅屈肌外侧缘自下而上从桡骨前面附着部剥离，并将肌腹向内掀起，查证正中神经向下走行于指浅、深屈肌之间和掌长肌腱的深面，其远端进入腕管。查证正中神经穿旋前圆肌段发出骨间前神经，它与骨间前动脉伴行，下行于拇长屈肌与指深屈肌之间，分支分布于拇长屈肌、指伸屈肌桡侧半和旋前方肌。
(3) 尺血管神经束及骨间前血管神经束 在肘窝处沿尺动脉主干向旋前圆肌深头深面插入止血钳，并将其与深层结构分离，将深头沿动脉行径方向切断，将旋前圆肌浅、深头翻向两侧，显露尺动脉起始部，修洁尺动脉起始部向内下追踪，约于旋前圆肌下缘高度或桡骨粗隆水平由其外后壁发出的骨间总动脉，该动脉为一短干，随即为分较粗的骨间后动脉穿前臂骨间膜上缘至前臂后区和较细的骨间前动脉与同名静脉、神经下行于拇长屈肌和指深屈肌之间，前臂骨间膜的前方。再次查证骨间前神经发出至上述诸肌的分支。自肘窝向下追踪尺动脉主干，它经旋前圆肌深面，然后经尺侧腕屈肌和指深屈肌之间，伴尺神经下行至豌豆骨外侧。沿尺神经主干向上追踪，它由肘后尺神经沟穿尺侧腕屈肌起始部进入前臂，伴行于尺血管的尺侧，下行于指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间，尺神经沿途发支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，尺血管神经束经尺侧腕屈肌腱桡侧入腕前区，于腕关节近侧约5cm处寻找尺神经发出的手背支和手掌支，前者经尺侧腕屈肌腱深层转入前臂后区，后者下行入掌浅层。
3.前臂前群肌深层 将指浅屈肌与深层肌分离，拉向内侧，清理并观察其深面桡侧的拇长屈肌和尺侧的指深屈肌，拇长屈肌腱和四条指深屈肌腱由桡侧向尺侧一字展开，经旋前方肌的前方降入腕管。在前臂远端将拇长屈肌和指深屈肌分别向内侧和外侧拉开，观察两者远侧端深面的旋前方肌。
4.前臂屈肌后间隙 观察位于指深屈肌腱，拇长屈肌腱与旋前方肌间的前臂屈肌后间
隙，探查其向远侧的交通关系。
(九) 复习总结本次实习内容后，将各部结构复位，结束本次实习。
四、解剖与临床
1.肘前区浅静脉的应用 肘前区浅静脉口径较大，位置表浅，因有交通支与深静脉吻合而较固定。此外，肱二头肌腱膜将其与深层结构分隔开，故在此处进行静脉穿刺较为安全。因此临床上常在肘前方进行静脉穿刺，如采血，输液，测量中心静脉压等。
2.前臂屈肌后间隙的感染 常因掌中间隙，拇长屈肌腱鞘及屈肌总腱鞘的感染蔓延所致，由于此间隙位置较深，故感染后的肿胀和积脓时的波动感不明显，易误诊。
3.肱骨骨折与神经损伤
(1) 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折时，由于冈上肌、冈下肌和小圆肌牵引近折段呈外展、外旋位，背阔肌、胸大肌和大圆肌牵引远折段呈内收内旋位，故此骨折端错位明显。肱骨外科颈参与四边孔外侧边的构成，且四边孔有腋神经通过，因此在肱骨外科颈骨折时，骨折断端易损伤或压迫腋神经。
(2) 肱骨干中段骨折 肱骨干中段骨折时，三角肌、冈上肌和喙肱肌常牵引近折段呈前屈、外展位，肱二头肌和肱三头肌常牵引远折段向上移位，因肱骨干中段的桡神经沟参与肱骨肌管(桡神经管)的构成，且有桡神经通过，因此肱骨干骨折易合并桡神经损伤，出现“垂腕”。
(3) 肱骨内上髁骨折 此型骨折病人多为儿童，多为间接暴力所致，这种骨折可合并尺神经损伤，或者骨折晚期因骨痂包埋或尺神经沟粗糙而致尺神经损伤。
(4) 肱骨髁上骨折 此型骨折亦多见于儿童，近折段常由于前臂前群肌的牵引而向前下方错位，远折段由于肱三头肌的牵引而向后上方错位，向前下方移位的近折段可挫伤或压迫肱动脉和正中神经，导致上肢远侧肢体缺血，或正中神经分布区域的感觉障碍和肌肉瘫痪。 4.桡骨小头脱位，桡骨颈骨折或旋后肌病变等，均可引起单纯桡神经深支损伤。将涉及到指伸肌、拇长、短伸肌以及拇长展肌，因而各指的掌指关节伸直受限，拇指外展无力。桡神经浅支损伤，仅出现手背桡侧部皮肤感觉障碍。
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